Эндопротезирование суставов

Важным моментом в лечении пациента является определение показаний к хирургической замене суставов и выбор типа эндопротеза. В большинстве случаев показаниями к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава является прогрессирующий коксартроз.

Выбор эндопротеза

5 1 1 1 1 1 Rating 5.00 (21 Votes)

      Проблема выбора эндопротеза тазобедренного сустава при различных патологиях высоко актуальна в настоящее время. Причиной тому большое разнообразие производителей и моделей, имеющий, на первый взгляд, большое количество существенных отличий в дизайне и особенностей в установке, которые, как результат, способны привести к различным срокам службы эндопротеза и различному качеству его функции.


       При всем многообразии имеющейся продукции подобного рода на современном российском рынке, тем не менее, существует несколько основных принципов выбора импланта, исходя из его базовых свойств.

рис-1

       Справедливости ради, следует отметить, что большинство зарубежных компаний, долгое время занимающихся производством эндопротезов, в настоящее время имеют линейку имплантов, как говорится, на все случаи жизни, а их качество не уступает друг другу в сериях сравнительных наблюдений. Уже сейчас у большинства эндопротезов срок службы в организме превышает 15-20 лет.

       Тем не менее, высокий процент успеха операций эндопротезирования во многом определяется именно пониманием хирургом принципа выбора импланта в зависимости от анатомических особенностей пациента (например, при диспластическом коксартрозе, когда наряду с незначительной глубиной вертлужной впадины, в ряде случаев, имеется и существенно суженный канал бедренной кости), а также в зависимости от качества кости и возраста пациента.

      

рис-2

Остановимся на базовых принципах выбора импланта при эндопротезировании тазобедренного сустава, применяющихся в нашей клинике. Сразу же отмечу, что в своей работе мы не применяем так называемые «однополюсные» эндопротезы, поскольку их применение связано с высоким риском протрузии (проваливания) головки эндопротеза в полость малого таза. Поэтому, в нашей клинике почти 100% эндопротезов тазобедренного сустава являются тотальными (т.е. замене подвергаются и тазовый и бедренный компоненты тазобедренного сустава; подробнее о типах эндопротезов см. раздел «История эндопротезирования» и «Показания к эндопротезированию»).

       Среди тотальных эндопротезов выделяют две большие группы: эндопротезы цементной фиксации и эндопротезы бесцементной фиксации.

     

рис-3

  Показанием к использованию в нашей клинике эндопротезов цементной фиксации является плохое качество костной ткани (остеопороз). При наличии отсеопороза «врастание» бесцементного эндопротеза в костную ткань затруднено, что требует длительного периода ограничения нагрузки на оперированную конечность (до 8 недель после операции и более). Учитывая тот момент, что в большинстве случаев остеопороз является сопутствующей патологией у лиц пожилого и старческого возраста, главной задачей эндопротезирования у которых является максимально ранняя полноценная активизация (особенно при переломах), данный выбор становится очевидным.

       Кроме этого, имеются и другие основания считать данные импланты предпочтительными для лиц старших возрастных групп. Так по данным скандинавских регистров, где учитываются результаты использования различных эндопротезов, не имеется достоверной разницы в выживаемости цементных и бесцементных эндопротезов при соблюдении правильной техники создания цементной мантии, что в среднем составляет более 20 лет. Также в ряде исследований американских ученых показано, что фиксация бедренного компонента у лиц старше 80 лет с использованием костного цемента предпочтительнее бесцементного импланта.

рис-4-5

       Таким образом, для пациентов старческого возраста (старше 75 лет) и долгожителей (старше 90 лет), а также пациентов с выраженным остеопорозом имплантом выбора в нашей клинике является тотальный эндопротез цементной фиксации. Причины этому – лучшая первичная фиксация импланта, возможность немедленной нагрузки на оперированную конечность и низкая вероятность ревизионного вмешательства, учитывая ожидаемую продолжительность жизни.

    рис-6   Для пациентов моложе 55 лет с хорошим качеством костной ткани имплантом выбора является тотальный бесцементный эндопротез. Основной причиной широкого распространения применения эндопротезов бесцементной фиксации является не столько лучшая выживаемость за счет прорастания кости в специально обработанную поверхность импланта, сколько большая техническая простота замены этих имплантов в случае необходимости по сравнению с эндопротезами цементной фиксации.

       Основной причиной замены имплантата является его асептическое (без присутствия инфекции) расшатывание внутри кости. В случае с бесцементным эндопротезом расшатавшийся имплантат удаляется и на его место устанавливается другой имплант,как правило большего размера и длины. При замене же цементного импланта чаще всего, особенно при нестабильности бедренного компонента эндопротеза, имплант расшатывается не в месте соединения цементной мантии с костью, а в месте контакта цемента с эндопротезом. Поэтому относительно легко удалив сам имплант хирург сталкивается с необходимостью удаления ещё и костного цемента, что не представляется возможным адекватно выполнить через костно-мозговой канал. Поэтому для адекватного удаления костного цемента приходится вскрывать костно-мозговой канал на протяжении, трепанируя бедренную кость. Такая операция на порядок сложнее, травматичнее и часто даёт худшие результаты. Поэтому, при возможности, у молодых пациентов следует отдавать предпочтение имплантам бесцементной фиксации, поскольку за свою жизнь пациент может перенести до 5 ревизионных вмешательств.

      рис-7 Что касается возраста пациентов от 55 до 75 лет, то в данной возрастной категории выбор импланта в большей степени зависит от опыта и предпочтений хирурга. В нашей стране, учитывая возрастающую продолжительность жизни, при отсутствии противопоказаний предпочтение отдаётся тотальным эндопротезам тазобедренного сустава бесцементной фиксации, что соответствует общемировым тенденциям.

       В последние десятилетие активно расширяются показания к выполнению тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц моложе 30 лет, а также подростков в случаях ювенильных остеоартрозов, болезни Пертеса, диспластического коксартроза. Причиной этому являются высокий процент отличных результатов лечения данных заболеваний путем эндопротезирования по сравнению с традиционными методиками, долгосрочный эффект от лечения, его относительная безопасность, а главное - возможность сохранения или восстановления привычного до болезни образа жизни. С современными эндопротезами пациенты способны почти не испытывать ограничений и даже заниматься спортом.

     рис-8  В связи с подобной тенденцией возможность проведения при необходимости многократных и относительно технически простых ревизий эндопротеза становится еще более актуальной. Ведь при современной продолжительности жизни у молодого человека, первичное эндопротезирование которому было выполнено в 20 лет, может состояться более 5 ревизионных вмешательств на данном суставе. В таком случае обычно возникает ситуация, когда каждый следующий протез замещает всё большее и большее количество кости, тем самым с каждой последующей ревизией сокращая количество собственной кости пациента. Теоретически может возникнуть ситуация, когда кости для очередной ревизии не останется совсем.

       Большой вклад в уменьшение количества кости при ревизионных вмешательствах вносит и так называемое явление «стресс-шилдинг» - асептическое рассасывание кости выше точки фиксации бедренного компонента эндопротеза, поскольку в этой зоне кость почти перестаёт испытывать нагрузку (нагрузка переходит на эндопротез) и атрофируется.

      рис-9 Одним из путей решения данной проблемы является использование бедренных компонентов эндопротеза, требующих для установки минимального удаления кости и максимально высокой точки фиксации, как например укороченные бедренные компоненты проксимальной фиксации. Такие импланты обладают меньшими, по сравнению со стандартными, размерами и, соответственно, требуют удаления меньшего количества кости. Точка же их фиксации располагается в метафизарной зоне бедренной кости, что способствует более физиологичному распределению нагрузки на кости и тем самым снижает её резорбцию.

       Другим путем для продления службы эндопротеза является замена пары терния головка\тазовый компонент с традиционной металл по полиэтилену на другие, имеющие более высокую износостойкость и более низкий коэффициент трения – так называемые «твердые пары трения». Мы рассмотрим две наиболее популярные в настоящее время пары трения – металл по металлу и керамика по керамике.

рис-10-12

       В эндопротезах с «металл – металлической» парой трения все компоненты изготавливаются из металла. Наиболее распространенным на сегодняшний день материалом для создания металлических компонентов эндопротезов является кобальт – хромовый сплав (CoCr).

      рис-13 К преимуществам Ме-Ме пары трения, в первую очередь относится их долговечность за счет большой износостойкости, что может значительно уменьшить количество ревизионных операций из-за расшатывания имплантированного сустава. Это очень важно при проведении операции по эндопротезированию тазобедренного сустава у молодых пациентов, и, поскольку, данная группа больных в основном ведет активный образ жизни, то им необходим максимально возможно большой объем функций в установленном суставе.

       Данная проблема эффективно решена возможностью установки головки протеза большего диаметра, максимально соответствующую размеру собственной головки бедра пациента. С увеличением диаметра головки достигается также увеличение площади «смачивания», что также уменьшает трение между компонентами искусственного сустава.

       Тем не менее, целесообразность массового использования эндопротезов рис-14тазобедренного сустава (ЭПТС) с «металл-металлической» (Ме-Ме) парой трения является предметом спора среди современных ортопедов. Причина заключается в том, что наряду с большими преимуществами над другими материалами металлические сплавы в небольшом проценте случаев могут вызывать ряд побочных явлений (металлоз окружающих сустав мягких тканей, системное токсическое действие ионов металла, попавших в кровоток, возможно и канцерогенное действие).

       Поэтому все большее распространение в последнее время получает другая «твердая пара трения» - керамика по керамике, компоненты которой произведены из современных видов оксидной керамики.

       Как материал с физико-химической точки зрения керамика имеет ряд существенных преимуществ над металлическими сплавами. Во-первых, керамика биоинертна, соответственно не вызывает какой-либо реакции со стороны тканей организма.

рис-15-16

       Во-вторых, керамика очень прочный и износоустойчивый материал, а, значит, при ее использовании образуется очень небольшое количество продуктов износа, на порядок меньшее, чем в паре терния металл по полиэтилену, практически не приводящее к местным или системным патологическим проявлениям. А также, поскольку керамика это оксид, то она не окисляется, соответственно нет коррозии, присущий металлам.      

рис-17

В третьих, керамика не деформируется при ударе, воздействии высоких температур и давления. Такая стабильность способствует предотвращению деформации активных поверхностей при стерилизации, цементировании или при действии давления, возникающего во время эксплуатации эндопротеза.

       Таким образом, в настоящее время имеется множество возможностей для максимального продления срока службы эндопротеза, которыми используются в нашей клинике на благо наших пациентов.

       На представленных снимках отражены операции по установке тотальных бесцементных эндопротезов с использованием «твердых пар трения».

Автор И.В. Сиротин (при участии В.А. Мкртчяна)

replaced.ru